Migren

Migren, nörolojik, gastrointestinal ve otonom değişikliklerin çeşitli şekillerde eşlik ettiği primer epizodik (bölüm) bir baş ağrısı bozukluğudur. Nörolojik muayeneler, görüntüleme ve laboratuvar incelemeleri genellikle normaldir ve bunlar daha korkutucu diğer klinik hastalıkların nedenlerinin dışlanmasında yarar sağlar.

Migren atağı, baş ağrısından saatler veya günler öncesinde ortaya çıkan prodrom evresi, baş ağrısının hemen öncesinde oluşan aura evresi, baş ağrısı evresi vebaş ağrısının düzelme evresi şeklinde dört bölüme ayrılabilir. Migren tanısı için zorunlu olarak bulunması gereken bir evre bulunmamaktadır.

Öncü Fenomenler (Prodrom) Evresi: Baş ağrısından önceki saatler veya günler içerisinde öncü fenomenler görülür. Hastalar çoğunlukla duygudurumlarında ya da davranışlarında aniden ortaya çıkan psikolojik, nöroloji, otonomik veya bünyesel özellikler gösteren tipik değişikliklerden yakınırlar. Bazı hastalar ise baş ağrısının geleceğini hissedebilir, ancak bunu tam olarak tanımlayamazlar. Bu belirtiler hastadan hastaya çeşitlilik gösterir ancak spesifik bir hastada oldukça tutarlıdır. Depresyon, kognitif işlev bozukluğu ve bazı yiyeceklere istek hali gibi belirtiler görülür. En sık görünen öncü belirtiler yorgunluk-bitkinlik hissi, konsantrasyon güçlüğü, ense sertliğidir.

Aura Evresi: Migren aurası, migren atağının öncesinde, atakla beraber veya ender olarak atak sonrasında görülen fokal nörolojik belirtilerin karışımıdır. Bu belirtiler genellikle 5 ila 20 dakika içinde gelişir ve çoğunlukla 60 dakikadan kısa sürer. Baş ağrısı sıklıkla auranın bitiminden sonraki 60 dakika içinde ortaya çıksa da bazı durumlarda birkaç saat gecikebilir ya da hiç ortaya çıkmaz.

Hastaların büyük bir kısmı aura ile baş ağrısı arasındaki sürede kendilerini normal hissetmez. Korku, bedensel yakınmalar, duygudurum değişiklikleri, konuşma ve düşünce bozuklukları veya çevreden soyutlanma hissi görülebilir. Auralar arka arkaya oluşabilir ve sıklığı birkaç saatte birden bir saat içinde birkaç sefere kadar değişiklik gösterebilir. Bunlara migren aura statusu denmektedir.

Oluşan görsel bozukluklar arasında görme alanında kör noktalar, basit ışık çakmaları, noktalanmalar ya da geometrik şekiller sayılabilir. Bunlar aynı zamanda görme alanı boyunca hareket edebildiği gibi görme alanında tireşimler veya dalgalanmalar da olabilir. Belirtilen görsel bozuklukluklar baş ağrısı ile birlikte görülür. Kör noktalar bazen her iki görme alanında da aynı anda görülebilse de ancak ender bir durumdur. Bunlar dışında görsel şekil bozulmaları ve halüsinasyon da görülebilir.

Görme dışı bozukluklar arasında vücut kısımlarını algılamada ve kullanmada bozukluklar, konuşma ve dil bozuklukları, karmaşık rüya veya kabus hali, trans ya da deliryum hali gibi durumlar yer alabilir. En sık görülen ikinci aura şekli olan uyuşmalarda uyuşukluk elde başlar, kola yayılır ve ardından yüze geçerek dudaklar ve dili etkiler; ender olarak bacaklara da etki eder. Migren ahstalarının yarısında uyuşmalar iki yanlı başlar veya sonradan iki taraflı hale gerlir. İşitsel auralar nadiren tek başına görülür, daha çok görsel bir aurayı takiben ortaya çıkar.

Baş Ağrısı Evresi: Migrende tipik baş ağrısı tek taraflı, zonklayıcı, orta-ağır şiddette olup fiziksel aktivite ile şiddetlenir. Migren tanısı koymak için bunların hepsi birlikte gerekmez. Ağrı, başlangıcından itibaren iki taraflı olabilir ya da tek taraflı başladıktan sonra diğer tarafa yayılabilir. Ağrı gündüz veya gece her zaman ortaya çıkabilse de en sık olarak sabah 05:00 ile öğlen 12:00 arasında başlar. Başlangıçtan sonraki 2 – 12 saat içinde maksimum şiddete ulaşarak atağa dönüşür, bundan sonra da yavaşça azalarak geçer. Tedavi edilmemiş bir migren atağının ortalama süresi 24 saattir. Erişkinlerde 4 – 72 saat arasında, çocuklarda ise 1 – 48 saat arasında değişkenlik gösterebilir.

Baş ağrısının şiddeti büyük farklılıklar gösterse de ortalama olarak 0 ila 10 arası şiddet değerlendirmesinde 7 – 8 arasındadır. Çoğunlukla hastalarca zonklayıcı şekilde görülür ancak bu, başka baş ağrısı tiplerinde de görülebilir. Fiziksel aktivite veya başın basit hareketleriyle bile şiddetlenir.

Migren ağrısı her zaman başkaca özelliklerle birlikte bulunur. Anoreksi sıkça görünse de bazı yiyeceklere (örn: çikolata) istek hali de olabilir. Hastaların tamamına yakınında (%90 gibi) bulantı olur, buna karşılık bunların 1/3’ünde kusma meydana gelir. Yine hastaların çoğunda fotofobi (ışıktan korkma), fonofobi (sese karşı hassasiyet), osmofobi (kokulardan rahatsızlık) gibi, duyularda belirgin duyarlılaşma ortaya çıkar, hasta karanlık ve sessiz bir oda arar.

Düzelme Evresi: Ağrı giderek azalır ve kaybolur. Hasta kendini yorgun huzursuz ve kayıtsız hissedebilir, konsantrasyon azalması, kafa derisinde hassasiyet, duygudurum değişiklikleri görülebilir. Buna karşın, bazı hastalar ise kendini aşırı derecede iyi ve yenilenmiş hissedebilir; bazıları ise depresif ve hasta gibi hissedebilir.

Aurasız Migren (Basit Migren): Beyinde yaygın veya tek taraflızonklayıcı baş rahatsızlığı ile karakterize, aralıklı bir sendromdur. Bu tanıyı koyabilmek için her biri 4 – 72 saat süren, dört ağrı özelliğinden en az ikisini ve ilişkili özelliklerden en az birini gösteren 5 atak gereklidir. Bu dört ağrı özelliği; tek taraflılık, zonklayıcı nitelik, orta-ağır şiddet ve rutin fizik i aktivite ile artma sayılabilir. Ataklarabulantı, kusma, fotofobi (ışıktan rahatsız olma), fonofobi (gürültüden rahatsız olma) ve/veya iştahsızlık eşlik edebilir. Aralıklarla yineleyici atakların da bildirilmiş olması gerkir. Bütün bu belirtilere rağmen yine de migrenin diğer nedenleri dışlanmalıdır.

Migren 3 günden daha uzun sürerse migren statusu terimi kullanılır. Bazen hastayı sabaha karşı uyandırabilmekte ise de günün veya gecenin herhangi bir saatinde başlayabilir. Atakların sıklığı çeşitlilik gösterir; hayatta birkaç kez olabilirken haftada birkaç kez de olabilir. Ortalama bir migren hastası ayda bir veya iki kez baş ağrısı çekebilir. En az beş atağın aranmasının nedeni beyin tümörleri, sinüzit ve glokom ve birçok organik hastalığın migreni taklit eden baş ağrılarına neden olabilmesidir.

Auralı Migren (Klasik Migren):Tamamen düzelen bir veya daha fazla nörolojik belirti, auranın 4 dakikadan uzun sürede gelişmesi, auranın 60 dakikadan kısa sürmesi veauranın ardından baş ağrısının başlamasına kadar geçen sürenin 60 dakikadan kısa sürmesi gibi sayılabilecek dört özellikten en az üçünün ve en az iki atağın olması gereklidir. Auralı migreni olan hastaların çoğunda aurasız migren atakları da görülebilir. Sıklıkla görme yarı alanı içinde geometrik biçimde olan renklerin, canlı görsel ışık dizileri şeklinde aura ile ortaya çıkmasıdır. Zonklayıcı baş ağrısı genellikle görsel bulguların karşı tarafındadır ve hastada bulantı, kusma, fotofobi, fonofobi ve iştahsızlık olabilir. Aura’lı migren görme alanı bozuklukları ve hemisensoriyel kayıp gibi geçici nörolojik bozukluklarla birlikte olur. Aura tipik ve hep aynı özellikleri gösteriyorsa, arkasından gelen baş ağrısı migrenöz özellikleri göstermese de auralı migren tanısı konabilir. Migren aurası, küme baş ağrısı gibi diğer baş ağrılası tipleriyle birlikte de görülebilir.

a. Baziler Tip Migren

b. Konfüzyonel Migren

c. Oftalmoplejik Migren

d. Hemiplejik Migren

e. Ailesel Hemiplejik Migren

f. Serebral Otozomal Dominant Arteriyopati ile Subkortikal İnfarktlar ve Lökoensefalopati

g. Ak Madde Bozuklukları

h. Baş Ağrısız Aura

Etkin migren tedavisi öncelikle doğru tanı konması, bunun hastaya açıklanması ve hastanın başka herhangi bir rastlantısal hastalığının olması durumunda buna ilişkili bir tedavi planı oluşturulması ile başlar. En rahatsız edici belirtilere en uygun müdahale şeklinin bulunması amaçlanır. Birlikte bulunan hastalıklar bazen tedavi avantajı sağlarken bazen de migren tedavisinde kısıtlamalara neden olur. Migren ile birlikte en sık görünenleri inme, epilepsi, depresyon, mani, kaygı ve panik gibi psikolojik bozukluklar yer almaktadır.

Belirtiler de göz önünde bulunmalıdır çünkü tedaviden önce tanıdan mutlaka emin olunmalıdır. Belirli bir migren ilacı, migren taklidi olan bir hastada yararsız olacaktır, hatta tehlikeli de olabilir.

Farmakolojik tedaviler dışındaki tedavi yaklaşmaları arasında gevşeme, “biofeedback” ve düzenli bir yaşam sürme, yeterli uyku alma, egzersiz yapma ve sigara (ve dumanı) gibi tütünlü maddeleri bırakma/uzak durma gibi girişimler yer alır. Bunlar önemli olsa da asıl tedavi ilaçlardan oluşur. Seçilecek ilaç, baş ağrısı ataklarının şiddeti ve sıklığına, ilişkili belirtilerin durumuna, diğer hastalıklarının varlığına ve daha önceki tedavilere cevap şekline göre belirlenir. Baş ağrısının şiddetlenmesini önleyebilmek ve tedavinin etkinliğini artırabilmek için baş ağrısının mümkün olduğunca erken tedavisi gereklidir.

1. Akut Tedavi: Tedavi, atağa göre ve atağı yaşayan kişiye göre biçimlendirilmelidir. Önceki tedavi geçmişi öğrenilmeli ve başarılı/başarısız durumlar sorgulanmalıdır. Akut tedavi, baş ağrısı başladıktan sonra bunu geri çevirmeyi veya baş ağrısının ilerlemesini durdurmayı amaçlar. Değişik şekillerde akut tedavi vardır. Seçilecek ilaç, baş ağrısı ataklarının şiddeti ve sıklığına, ilişkili belirtilerin durumuna, diğer hastalıklarının varlığına ve daha önceki tedavilere cevap şekline göre belirlenir. Aşırı ilaç kullanımının veya böyle bir tehlikenin varlığı değerlendirilmelidir. Akut baş ağrısı ilaçlarının aşırı kullanılması genellikle tedavinin başarısızlığına neden olabilir. Yan etkiler de göz önünde bulundurularak ağrı şekline göre en faydalı olabilecek ilaçlarla tedaviedilmelidir.

Tedavi kişiye özel olmalıdır. Hafif-orta seviyede baş ağrıları olan hastalarda analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar (NSAID) veya kafeinle birlikte bir bileşik faydalı olabilir. Analjezik tedavisi yetersiz olursa yedek tedavi olarak bir triptan önerilir. Hastaların geneli oral triptanları tercih eder. Eğer hızlı bir cevap alınması gerekliyse veya bulantı-kusma barizse oral dışı bir yol tercih edilir.

a. Basit ve Kombinasyon Şeklinde Analjezikler ve NSAID’ler: Hafif-orta şiddetli baş ağrıları olan hastalara basit analjezikler önerilir. Pek çok kişinin bağ ağrısı tek başına veya kafein ile kombine aspirin veya asetaminofen (parasetamol) gibi basit bir analjezikle rahatlayabilir. NSAID’ler bütün dünyada en fazla reçete edilen ilaçlar arasında yer alırken bunların kullanımı gastrik yan etkileri nedeni ile sınırlanmaktadır. NSAID’lerin yan etkileri arasında gastrointestinal rahatsızlık, petik ülser ve kanama, karın ağrısı, kabızlık, diyare, bulantı, ender olarak paradoksik baş ağrısı, başta bozluk hissi, uykuya eğilim, kulak çınlaması ve sıvı tutulması belirtilebilir.

b. Barbiturat Hipnotikler:Butalbital içerikli ilaçların etkinliğine dair herhangi bir randomize çalışma yoktur. Bu ilaçların kullanımı daha belirgin veya daha az sorun yaratabilecek bir ilacın kullanılmadığı ya da etkisiz olduğu durumlarla sınırlı tutulmalıdır. Diğer migren ilaçlarının ekisiz kaldığı durumlarda bu ilaçlar oldukça etkin olabilen yedek ilaçlardır.

c. Ergotamin ve Dihidroergotamin (DHE): Zaman zaman analjeziklerin yeterli fayda sağlamadığı hallerde veya ciddi derecede yan etkiler söz konusu olduğunda ya da maliyet sorunu ortaya çıktığında, orta-ağır şiddetli migren ataklarının tedavisinde ergotamin kullanılır. Tedavide ergotaminin etkinliğini destekleyen veriler pek tutarlı değildir. DHE’nin ergotamine oranla daha az yan etkisi vardır. Elimizdeki en iyi kanıt DHE’nin nazal şekli için mevcuttur. DHE hastaların çoğunda faydalı olduğundan baş ağrılarının tekrarlama oranı düşüktür. Bununla beraber, bulantıya veya tepki baş ağrılarına yol açma oranı ergotamine göre daha düşüktür.

Gebe kalmak isteyen kadınlar, kontrolsüz hipertansiyonu bulunanlar, spsisteki, böbrek ve karaciğer yetersizliği bulunanlar ve koroner, serebral veya periferik damar hastalığı bulunanlarda ergotamin veya DHE kullanımından kaçınılmalıdır.

d. Triptanlar:Migren baş ağrılarının tedavisinde hem güvenli hem de etkindir. İlk seçenek olarak uygun ilaçlardır. Orta- şiddetli migren atağı geçiren hastalarda uygulanabilir. Analjezikler yeterince denenmiş ve uygun cevap alınamamışsa triptanlar ile tedavi başlanması mümkün olabilir.

e. Opioidler: Epioid dışındaki ilaçlar baş ağrısında yeterli rahatlama sağlamıyorsa bunlar kullanılabilir.

2. Önleyici (Profilaktik) Tedavi: Baş ağrısı var olsun veya olmasın atak sıklığını, şiddetini ve süresini azaltmak için önleyici (profilaktik) tedaviler uygulanır. Atağın öncesinde verilebileceği gibi kısa veya uzun vadeli de verilebilir. Varlığı bilinen bir tetikleyici olduğunda veya baş ağrısının öncü bir belirtisinin varlığı durumlarında da verilebilir.

Kısa süreli önleyici tedavi hastanın tetikleyici etken ile karşılaşması durumunda verilebilir. Baş ağrısı tehlikesi olauşturacak olaydan birkaç gün öncesinde (örn: belirli tarihteki etkinlik) tedaviyi uygulaması gerekir. Uzun vadeli önleyici tedavide ise baş ağrısının sıklığını azaltmak için günlük olarak uygulama yapılır ve çoğunlukla aylarca devam ettirilir. Hamilelik sırasında tedavinin risklerini aşan bir yarar beklenmiyorsa uzun vadeli önleyici tedaviden kaçınmak gerekir.

Önleyici tedavilere düşük dozla başlanır ve tedavi edici etkiler veya yan etkiler oluşana dek veya ilacın maksimum dozuna ulaşılana kadar yavaşça doz artırımına gidilmelidir. Tedavinin tam oalrak denenmesi iki ile altı ay arasında sürebilir. Tedavinin etkileri genellikle tedaviye başlama tarihinden itibaren dört hafta sonra fark edilir. Kimi hastalarda tedaviye başlandıktan bir ile iki hafta sonra tedavinin bırakılması durumuna denk gelinmektedir. Önleyici tedaviden optimum fayda sağlayabilmek için hastanın analjezikleri veya ergot türevi ilaçları aşırı kullanmıyor olması gerekir.

Migren ağrıları tedavi dışı, zamanla düzelebilir. Hastaların bir kısmında ilacın kesilmesinden sonra rahatlama yaşanabilir ya da eski doza gereksinim göstermeme durumu olabilir.

a. Beta Blokerler

b. Antidepresanlar

c. Kalsiyum Kanal Blokerleri

d. Antiepileptik İlaçlar

e. Serotinin Antagonistleri

f. Pizotifen

g. Doğal Ürünler

h. Riboflavin

Tedavi Önceliklerinin Belirlenmesi: Tedavinin hedefi, baş ağrısının ve buna ilişkin diğer belirtilerin giderilmesi ya da önlenmesi ve hastanın mümkün olduğunca normal işlevlerine geri döndürülmesidir. Bir ilacın seçilmesi onun etkinliği, hastanın tercihi ve baş ağrısı tipin, ilacın yan etkileri ve birlikte bulunan diğer hastalıkların varlığı birlikte değerlendirilerek mümkün olur. En iyi fayda-tehlike oranına sahip olan ilaç tercih edilmelidir. Tedaviye dirençli baş ağrısı durumlarında ilaç birliktelikleri yapılabilir. Bazı ilaçlar birlikte kullanılabilirken bazıları dikkat edilerek kullanılmalı, bazıları ise ağır olumsuz etkileri nedeniyle birlikte kullanılmamalıdır. Hastalara profilaktik tedavi uygulandığı hallerde bazen akut tedavi de diğer tipteki baş ağrıları için beraberinde uygulanabilir.

Baş ağrısı evresi (tedavi edilsin ya da edilmesin) 72 saatten uzun süren migren ataklarına migren statusu denir. Şiddetli ve sürekli baş ağrısı ve buna sıkça eşlik eden bulantı ve/veya kusma görülür. Migren statusu akut bir nörolojik bozuklukluğa ikincil olarak da ortaya çıkabililr. Tedaviye başlanmadan önce baş ağrısının ciddi organik nedenlerinin dışlanması gereklidir.